BIENVENIDO A COMMUNITY!   (Click Here for English Version)
Estamos contentos de tenerlo como nuestro miembro. Community se dedica a brindarle una excelente atención médica. ¡También queremos ayudarle a hacerse cargo de su propia salud! Por favor tome nuestra Evaluación de Riesgos de Salud. Mantendremos sus respuestas privadas, utilizándolas solamente para mejorar la atención que le brindamos. Complete la encuesta y envíela. La revisaremos y lo contactaremos si vemos algún problema. No olvide compartir sus resultados con su médico.

¡Gracias por ayudar a Community a brindarle un mejor servicio!

*Identificación de Miembro: Invalid ID

*Primer Nombre:

*Apellido:

*Número Telefónico:

*Fecha de Nacimiento: month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 /  day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 /  year 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 1899 1898 1897 1896 1895 1894 1893 1892 1891 1890 1889 1888 1887 1886 1885            Select a month.     Select a day.     Select a year.

*Género: Male Female

Preguntas

1. ¿Cuándo fue la última vez que fue a un médico? En los últimos seis meses En el último año En los últimos dos años Mas de dos años

2. ¿Tiene diabetes, asma, problemas de presión arterial o enfermedad cardíaca? Si No

3. ¿Cuántas veces lo han ingresado en el hospital o lo han visto en la sala de emergencias en los últimos 2 años? Zero 1 – 3 veces 4 – 6 veces 7 o más veces

4. Si ingreso a un hospital o lo vieron en la sala de emergencia, ¿cuál fue el motivo? Diabetes Asma Presión arterial o alguna enfermedad cardíaca Otro

5. ¿Tiene alguna inquietud o pregunta sobre sus medicamentos? Si No

6. ¿Cree que está sufriendo de depresión (sensación persistente de tristeza y pérdida de interés), ansiedad (preocupación por lo desconocido) o estrés? Si No

7. Tena en cuenta su edad, ¿cómo describiría su salud general? Excelente Buena Justa Pobre

8. ¿Suele ir al médico o tomar sus medicamentos? Si No

9. En el último año, ¿a sea usted o algún miembro de su familia que viven con usted, no ha podido obtener alguno de las siguientes cosas cuando las necesitaban? Marque todo lo que corresponda. Comida Transporte Seguro de salud Alquiler / Pago de la casa Electricidad Medicina Ropa Teléfono (hogar o celular) Agua Atención médica Cuidado de niños Other

10. ¿Usted o algún Miembro de su familia ha sido trabajador agrícola itinerante en los últimos dos años? Si No