BIENVENIDO A COMMUNITY!
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Estamos contentos de tenerlo como nuestro miembro. Community se dedica a brindarle una excelente atención médica. ¡También queremos ayudarle a hacerse cargo de su propia salud! Por favor tome nuestra Evaluación de Riesgos de Salud. Mantendremos sus respuestas privadas, utilizándolas solamente para mejorar la atención que le brindamos. Complete la encuesta y envíela. La revisaremos y lo contactaremos si vemos algún problema. No olvide compartir sus resultados con su médico.
¡Gracias
por ayudar a Community a brindarle un mejor servicio!
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*Género:
Male
Female
Preguntas
1. ¿Cuándo fue la última vez que fue a un médico?
En los últimos seis meses
En el último año
En los últimos dos años
Mas de dos años
2. ¿Tiene diabetes, asma, problemas de presión arterial o enfermedad cardíaca?
Si
No
3. ¿Cuántas veces lo han ingresado en el hospital o lo han visto en la sala de emergencias en los últimos 2 años?
Zero
1 – 3 veces
4 – 6 veces
7 o más veces
4. Si ingreso a un hospital o lo vieron en la sala de emergencia, ¿cuál fue el motivo?
Diabetes
Asma
Presión arterial o alguna enfermedad cardíaca
Otro
5. ¿Tiene alguna inquietud o pregunta sobre sus medicamentos?
Si
No
6. ¿Cree que está sufriendo de depresión (sensación persistente de tristeza y pérdida de interés), ansiedad (preocupación por lo desconocido) o estrés?
Si
No
7. Tena en cuenta su edad, ¿cómo describiría su salud general?
Excelente
Buena
Justa
Pobre
8. ¿Suele ir al médico o tomar sus medicamentos?
Si
No
9. En el último año, ¿a sea usted o algún miembro de su familia que viven con usted, no ha podido obtener alguno de las siguientes cosas cuando las necesitaban? Marque todo lo que corresponda.
Comida
Transporte
Seguro de salud
Alquiler / Pago de la casa
Electricidad
Medicina
Ropa
Teléfono (hogar o celular)
Agua
Atención médica
Cuidado de niños
Other
10. ¿Usted o algún Miembro de su familia ha sido trabajador agrícola itinerante en los últimos dos años?
Si
No